Existen numerosas definiciones de bruxismo según diferentes sociedades científicas, sin embargo, en 2013 un grupo de expertos dirigido por Lobbezoo recopiló y revisó las últimas definiciones y definió el bruxismo como: una actividad muscular mandibular repetitiva caracterizada por apretamiento y rechinamiento dentarios y/o apretamiento o desplazamiento mandibular.  Y que tiene dos manifestaciones circadianas: durante el sueño y durante la vigilia.

La fuerza y duración de los contactos dentarios es superior durante la actividad parafuncional que durante la masticación. Y los síntomas que pueden aparecer como consecuencia de esta conducta dependen del nivel de tolerancia fisiológica de cada individuo y de cada estructura del sistema masticatorio y pueden ser: desgaste dentario, sensibilidad dental, pulpitis, fractura dentaria, inflamación gingival, lesiones del periodonto, pérdida hueso alveolar, daños en ATM, dolor muscular y cefalea.

EPIDEMIOLOGÍA.

Es complicado establecer la incidencia y la prevalencia del bruxismo ya que varían dependiendo de factores como la definición y métodos utilizados para su diagnóstico, la población objeto de estudio y el diseño del estudio. A esto se une que muchas personas no son conscientes de sufrir bruxismo y son informadas por las referencias de otras personas con las que conviven o del propio profesional al realizar la exploración o la historia clínica.

Parece estar presente en un 6-8% de la población de edad media y hasta en un 30,7% de la población total. La incidencia del bruxismo disminuye con la edad, especialmente después de los 50 años. La edad de mayor incidencia se encuentra entre los 35-40 años.

El bruxismo en niños aparece entre el 7 y el 15% de la población y es considerado como un hecho fisiológico por algunos autores, debido a interferencias oclusales que aparecen de forma natural durante la etapa eruptiva o a la falta de madurez del sistema neuromuscular masticatorio. Además, el periodo de dentición decidua coincide con un largo periodo de cambios y maduración en la vida del individuo, que generan estrés y ocasiona bruxismo en estas edades. El bruxismo en niñoshabitualmente remite de forma espontánea en la edad adulta.

ETIOPATOGENIA.

La etiopatogenia del bruxismo ha sido y sigue siendo muy discutida por compleja y por ser múltiples los factores desencadenantes.

1. Factores centrales (Sistema Nervioso Central).

El bruxismo ha sido más estudiado durante el sueño que durante los periodos de vigilia, y parece guardar relación con la activación del sistema nervioso simpático.

En estos estudios sobre el bruxismo durante el sueño, los episodios bruxistas son el último eslabón de una cadena que comienza con un aumento de la actividad del sistema nervioso simpático y una disminución de la actividad del parasimpático, con la aparición de ondas alfa en la corteza cerebral (en el EEG). Aumenta la frecuencia cardiaca y respiratoria así como el tono muscular del músculo suprahioideo. Segundos antes del episodio bruxista se producen dos respiraciones profundas y a continuación el apretamiento dentario.

Cerca del 80% de los episodios bruxistas durante el sueño, aparecen en la transición de la fase III a la fase II y de la fase II a la fase I del sueño no-REM, en el paso de sueño profundo a sueño superficial asociado a microdespertares (de 3 a 15 segundos en los que hay activación cortical asociada a un aumento de la actividad del sistema nervioso simpático).

Todo esto orienta sobre un origen central (SNC)del bruxismo, donde la actividad muscular masticatoria y por tanto el apretamiento o rechinamiento de los dientes son el reflejo de esta activación del sistema nervioso central.

              1.a. Factores fisiopatológicos

Puede estar asociado a alteraciones a nivel de la transmisión en el SNC. En este sentido, se cree que las vías directas e indirectas de los ganglios basales (estructuras implicadas en la modulación del movimiento) están alteradas en algunos pacientes bruxistas. Por ejemplo, si hay un desequilibrio entre ambas vías, se genera un desorden del movimiento como ocurre en la Enfermedad de Parkinson.

              1.b. Factores psicosociales (estrés o ansiedad).

También en relación a este origen central, se ha demostrado la existencia de una conexión entre la presencia de factores psicológicos (cuadros de estrés y ansiedad) y la presencia de bruxismo. Así, se ha observado que los pacientes con bruxismo tienen niveles elevados de catecolaminas en orina en comparación con los no bruxistas.

El estrés genera un aumento de la tensión emocional que implica demandas excesivas sobre la musculatura en general, y en este caso, los músculos masticatorios.

2. Factores periféricos o secundarios: Interferencias dentarias

Tradicionalmente se piensa que las disarmonías oclusales podrían ser las responsables de la actividad parafuncional que actuaría como un mecanismo natural de autoajuste de las interferencias oclusales. Sin embargo, la mayoría de los estudios publicados en la literatura no coinciden en la existencia de una relación fuerte entre la presencia de bruxismo y los factores oclusales en adultos. Las teorías explicadas anteriormente sobre el origen central del bruxismo, invalidan las teorías oclusales y las cuestiones sobre el manejo terapéutico mediante terapias de rehabilitación oclusal.

3. Otros factores.

También se ha asociado el bruxismo a otro tipo de factores, como son los trastornos del sueño, el uso de determinados medicamentos y drogas, el tabaquismo, el consumo de alcohol, factores genéticos... etc.

CLASIFICACIÓN.

Frecuentemente se diferencian dos tipos de bruxismo: en vigilia y durante el sueño. Estos pueden aparecer de manera aislada o combinados.

También se puede dividir el bruxismo en primario y secundario. El bruxismo primario sería el que tiene su origen en la activación del SNC. El bruxismo secundario aparecería asociado a causas médicas como problemas neurológicos, psiquiátricos, desórdenes del sueño y a la administración de drogas.

Según las características del movimiento, se denomina tónico o céntrico al bruxismo con movimientos de apretamiento (más característico del bruxismo durante la vigilia) y fásico o excéntrico cuando ocurren movimientos de rechinamiento (más característicos durante el sueño). 

DIAGNÓSTICO.

Las actividades oromandibulares no funcionales necesitan ser diferenciadas de las actividades funcionales o cotidianas. Éstas últimas incluyen la masticación funcional, la deglución y la fonación. Sin embargo, las actividades no funcionales (o parafunciones) son actividades oromandibulares o linguales, que pueden incluir (bien solas o en combinación): apretamiento mandibular, rechinamiento dentario, golpeteo dentario, mordisqueo de mejillas, labio o lengua, onicofagia, empuje lingual contra los dientes, succión labial, protrusión lingual, masticación de chicle, mordisqueo de objetos, hipersalivación/deglución, o la postura hacia atrás, delante o lateral de cabeza o mandíbula.Conocer estas diferencias es el punto de partida para la elaboración de un correcto diagnóstico.

Se deben emplear diferentes procedimientos para determinar la presencia de bruxismo:

1. La anamnesis tiene en cuenta los aspectos sociopsicológicos, dentales y médicos de la conducta bruxista. El paciente puede referir molestia, fatiga o tensión muscular por la mañana en los músculos masticatorios (u ocasionalmente, dolor de cabeza en la región del músculo temporal).

Se debe hacer hincapié en si el paciente aprieta o rechina los dientes, tanto al paciente como a su pareja, ya que la presencia de ruidos oclusales es un signo patognomónico del bruxismo.  

2. Los autoinformes obtienen información sobre la presencia de apretamiento y/o sonidos de rechinar de dientes durante el día y/o la noche. Sin embargo, aunque la respuesta a si aprieta o rechina los dientes sea negativa, no descartará bruxismo, (puesto que suele no ser consciente y se sabe que alrededor del 80% de los episodios bruxistas no están acompañados de ruidos) de manera que el paciente puede ignorar o incluso negar su existencia.

Ambos métodos proporcionan un nivel de fiabilidad medio y son poco objetivos, ya que muchos pacientes no son conscientes de ser bruxistas, necesitan completarse con otros métodos.

3. La exploración o examen clínico:

En él se evalúa el desajuste oclusal, la sensibilidad del masetero, el número de zonas de deterioro anormal de los dientes, el dolor facial...

3. 1. Exploración dentaria:

En la exploración dental se valora el deterioro y movimiento dentario.

Se observarán las facetas de desgaste: la atrición (oclusal) suele coincidir con una antagonista y la abfracción (son lesiones en cuña en el límite amelocementario por movimientos excéntricos).

Existe una relación positiva entre desgaste dentario y bruxismo. El problema que presenta es que su presencia no indica necesariamente la existencia de bruxismo, es decir, aisladamente, no es un método preciso de diagnóstico por sí mismo. Diferentes mecanismos del desgaste dentario interactúan entre ellos para producir desgaste: la densidad del esmalte, la calidad y eficacia lubricante de la saliva, la edad, el género, la dieta, y el bruxismo en sí mismo. Por lo que es difícil de estimar el grado de contribución del bruxismo al desgaste dentario por sí solo. Además el desgaste dentario es un registro acumulativo de la actividad tanto funcional como parafuncional que ocurre a lo largo de la vida. La causa (bruxismo) y el efecto (desgaste dentario) pueden haber tenido lugar años antes de la consulta del paciente o por el contrario, que el bruxismo sea de reciente aparición y no haya dado tiempo a producir desgaste.Por estos motivos el desgaste dentario es un débil indicador de bruxismo actual.

3.2. Exploración periodontal: se valorará la movilidad dentaria, el ensanchamiento del espacio periodontal, la presencia de defectos angulares (en ortopantomografía)…

3.3. Exploración muscular y articular:

De los músculos implicados en el apretamiento o rechinamiento dentario (músculos masticatorios) que son el masetero, temporal, pterigoideo interno y externo, digástrico/milohioideo, así como el esternocleidomastoideo y el trapecio.

Se realizará una palpación bilateral para ver qué músculos duelen y el grado de dolor.

Evaluaremos la hipo e hipertonicidad, hipertrofia, dolor, espasmos, limitaciones de apertura, así como la presencia de sonidos articulares o bloqueo de la ATM.

Los pacientes bruxistas presentan con frecuencia identación en la lengua o en los carrillos y torus mandibulares.

La presencia de todas estas alteraciones no indica necesariamente la existencia de bruxismo. Por lo que por sí mismo el examen clínico tampoco es un método preciso de diagnóstico.

4. Otros métodos diagnósticos:

              4.1. Dispositivos intraorales: como los protectores de mordida o el transmisor telemétrico. Los protectores de mordida son hojas de colores que marcan el contacto pero no miden la intensidad ni la fuerza. El transmisor telemétrico es como un puente y requiere que el paciente tenga alguna ausencia dentaria.

              4.2. Los registros psicofisiológicos.  El registro de la actividad bioeléctrica muscular (electromiografía: EMG) con electrodos de superficie es considerado el método más adecuado para obtener medidas fiables y objetivas de frecuencia, intensidad y duración de la contracción muscular. Además, es una técnica no invasiva para el paciente.

              Los más utilizados son:

              4.2.1. La electromiografía de superficie (EMGs). Para el diagnóstico del bruxismo diurno:

              Mide la actividad muscular de los músculos masticatorios. La metodología de los registros con EMG de superficie ha sido unificada por una iniciativa de consenso internacional denominado SENIAM (Surface Electromyography for Non-Invasive Assessment of Muscles) e ISEK (The International Society of Electromyography and Kinesiology). Ambas organizaciones han dado recomendaciones para el posicionamiento de los electrodos, procesamiento de la señal y diseño de los programas.

              4.2.2. La polisomnografía. Para la detección del bruxismo nocturno:

              Es una técnica no invasiva, preconizada por la Asociación Americana de Centros de Estudio de Trastornos de Sueño. Se realiza en una Unidad del Sueño y comprende el registro simultáneo del electroencefalograma (EEG), electrooculograma (EOG), EMG y de la saturación de 0₂.

              4.3.  Otros métodos también utilizados son:

              - Los registros magnetofónicos. En ambos casos (EMGs o polisomnografía), la especificidad de las anotaciones aumenta cuando se recogen señales de vídeo y audio paralelamente, ya que numerosas actividades cotidianas oromandibulares como masticación, deglución y habla pueden quedar reflejadas y es difícil discriminar el apretamiento de estas otras actividades.

              - Los termógrafos. Tienen el inconveniente de que son sensibles también a la temperatura ambiente.

              Los autores del estudio dirigido por Lobbezoo en 2013, sugieren una clasificación diagnóstica donde podremos determinar: diagnóstico posible, diagnóstico probable y diagnóstico certero de bruxismo en vigilia o en sueño. Así, en función de los métodos que empleemos para su diagnóstico podremos determinar la presencia de bruxismo de forma más o menos certera:

- Si empleamos únicamente el autoinforme mediante cuestionarios y/o la parte anamnésica del examen clínico: podremos determinar la presencia "posible“ de bruxismo (en sueño o vigilia).

- Si además deautoinforme y anamnesis añadimos la parte de inspección del examen clínico: podremos determinar la presencia "probable" de bruxismo (en sueño o vigilia)

- Para poder determinar de forma certera la presencia de bruxismo durante el sueño, debemos añadir al autoinforme y el examen clínico, un registro polisomnográfico(EMG), preferentemente acompañado de registros de audio y vídeo.

- Para poder determinar de forma certera la presencia de bruxismo durante la vigilia, debemos añadir al autoinforme y el examen clínico, un registro EMGs.

Hasta que se tengan criterios validados de diagnóstico para el bruxismo, y con un coste efectivo, se sugiere que los clínicos e investigadores apliquen este sistema de clasificación propuesto utilizando la mejor evidencia posible disponible. 

TRATAMIENTO.

Existen numerosas formas de tratar el bruxismo, si bien la mayoría de especialistas coinciden en que el tratamiento del bruxismo debe ser interdisciplinario entre dos áreas, la odontología y la psicología, orientadas a ayudar a reducir la intensidad y frecuencia del estrés oral y a proteger los dientes de un mayor desgaste. Entre los tratamientos que se utilizan encontramos:

1. Farmacoterapia.

- Consiste en el uso de relajantes musculares (diazepam,  robaxina...). El inconveniente de estos tratamientos es que enmascaran los síntomas durante un periodo breve de tiempo y cuando se retiran se recuperan los niveles iniciales. Se han obtenido mejores resultados con las técnicas de relajación, y además sus efectos son más duraderos.

- Algunos autores defienden el uso de la toxina botulínica tipo A en los músculos masticadores en especial en casos complejos o agudos de bruxismo.

2. Dispositivos oclusales.

Las férulas son el método más habitual de tratamiento del bruxismo. Su objetivo va dirigido a evitar el deterioro dental y disminuyen la actividad EMG durante el periodo de tratamiento pero al retirar la férula se recuperan los niveles iniciales. Han de estar bien ajustadas ya que si no lo están pueden producir el efecto contrario. Sirven como medida paliativa, pero no eliminan la actividad parafuncional.

3. Ajuste oclusal.

Como hemos comentado anteriormente, una de las teorías sobre las causas del bruxismo son las disarmonías oclusales, responsables de una actividad parafuncional que actuaría como un mecanismo natural de ajuste de interferencias oclusales. Por tanto, la eliminación de estas interferencias, eliminaría a su vez el bruxismo.

Algunos autores afirman que la terapia irreversible que supone el ajuste oclusal no es aconsejable para todos los pacientes e indican que existe asociación entre la presencia de interferencias oclusales y la aparición de bruxismo, pero no causalidad. Asimismo, es difícil determinar la eficacia del ajuste oclusal porque existe un gran debate entre los diferentes profesionales sobre la mejor manera de ajustar la oclusión, la posición mandibular adecuada, el modo de detectar interferencias e incluso qué constituye una interferencia. El Instituto Nacional de Salud ya en 1996 indica que no hay estudios clínicos que demuestren que el ajuste oclusal sea superior a otras terapias no invasivas.

4. Tratamientos conductuales.

              -Técnicas de relajación. La técnica más efectiva es la relajación progresiva: el entrenamiento intensivo y prolongado de relajación de la musculatura general. Sin embargo, no se puede establecer una valoración aislada, sino que ha de formar parte de un tratamiento.

              - Biofeedback-EMG.

              Es una técnica de autocontrol de respuestas fisiológicas basada en la retroalimentación que recibe el paciente sobre la función que se desea modificar. En este caso, la función que se desea controlar es la actividad muscular. Esta actividad muscular del propio paciente es recogida (mediante un registro EMG) y transformada en un estímulo que el paciente pueda recibir y comprender, como una imagen o un sonido que le avisa de que ha aumentado su actividad muscular. Así el paciente aprende a modificar la actividad muscular, en el caso de bruxismo, a reducirla. Y mediante la repetición, en varias sesiones, el paciente aprende a reconocer cuándo su actividad muscular está aumentada y cómo reducirla.

5. Otros tratamientos utilizados.

              - Ultrasonidos. Más eficaz si se combina con otras terapias.

              -Estimulación eléctrica muscular (TENS). Disminuye la hiperactividad muscular y el dolor, aunque se sospecha que puede existir cierto efecto placebo.

              - La reducción o eliminación del consumo diario de alcohol, tabaco o cafeína puede ser útil, pues su consumo aumenta y empeora los síntomas de bruxismo.

              - También la reducción de los niveles de estrés de la vida diaria puede reducir el riesgo de desarrollar bruxismo. Cuanto menor sea la ansiedad y la tensión, mayor será la posibilidad de evitar la aparición de los síntomas del bruxismo.

Si estás interesad@ en recibir más información sobre los tratamientos de Dental Morante o pedir cita en nuestra clínica, puedes ponerte en contacto con nosotros enviando un mail a info @ dentalmorante.es, por WhatsApp al 619 992 483 o llamando al teléfono 91 356 14 65.

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